תביעות סיעוד: מה מגיע לי?

 מאת: עו"ד רפאל אלמוג

אל תשליכני לעת זיקנה. הזדקנות היא תהליך טבעי, ובחברות הקדומות הבלאי הביולוגי של תאי הגוף התרחש כבר בגילאים מוקדמים, לעתים אף לפני גיל 40. בחברה המודרנית, המתהדרת ברפואה מפותחת, מקובל להגדיר את תחילת תהליך ההזדקנות בסביבות גיל 50, כשהזיקנה עצמה מגיעה אחרי גיל 75.

הזיקנה היא התקופה האחרונה בחיים ומאופיינת ברוויה ובאתנחתא ממירוץ היומיום. תקופת ההזדקנות מאופיינת גם בירידה כללית בתפקוד כולל תסמינים שכיחים רבים כגון בעיות שיניים, היחלשות גופנית, התרופפות הזיכרון ועוד. עם זאת, מידת המוגבלות המאפיינת את תקופת ההזדקנות פוחתת בזכות הרפואה המתקדמת, דבר שמביא לעלייה בתוחלת החיים ולשיפור באיכותם. 

ואף על פי כן, פעמים רבות עם הגיל מתגבר הקושי בביצוע פעולות פשוטות, דוגמת הליכה, רחצה, ואפילו אכילה ושתייה ואנו נזקקים  לעזרה סיעודית.

זכאות לגמלת סיעוד של הביטוח הלאומי

קשישים רבים מביעים את רצונם להישאר בשנים האחרונות לחייהם בסביבתם הטבעית, על אף הקושי בתפקוד היומיומי. משרד הרווחה והמוסד לביטוח לאומי מעודדים מגמה זו ועל פי חוק ביטוח הסיעוד, מי שהגיע לגיל פרישה ומתגורר בביתו, אך מתקשה בביצוע פעולות יומיומיות כגון רחצה, אכילה וניהול משק בית זכאי לגמלת סיעוד. גמלת הסיעוד ניתנת כסיוע בניהול משק הבית וסיוע בהתנהלות היומיומית, ולא כגמלה כספית.
כמו כן מקבלי הגמלה זכאים להשגחה בביתם למען בטיחותם.

ביטוחי סיעוד פרטיים: כיצד?

על אף האמור, יש המתקשים להתקיים באמצעות גמלת הסיעוד בלבד ואחרים שבקשתם לא מאושרת למרות צורכיהם הסיעודיים. מסיבה זו, פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות הפכו נפוצות מאוד וכמעט להכרח. אך גם כאן אין מנוחה ונחלה לנזקקים הסיעודיים שכן לעתים חברות הביטוח דוחות את תביעות הסיעוד מטעמים שונים ומשונים. אחד הנימוקים העיקריים לדחיית תביעות הסיעוד מתבסס על הטענה כי המבקש איננו במצב סיעודי כפי שמוגדר בפוליסה, ולכן לא יוכל לקבל את הכסף.

עילה נוספת לדחיית תביעות סיעוד על ידי חברות הביטוח נוגעת לחובת גילוי המצב הרפואי של המבוטח לפני רכישת הפוליסה. למעשה, חברת הביטוח עלולה לטעון במקרה זה כי בעת רכישת פוליסת ביטוח סיעודית לא גילה המבוטח את כל הפרטים אודות מצבו הבריאותי. לפי חברת הביטוח, אם הייתה יודעת את המידע הרפואי במלואו, ספק אם הייתה מוכנה לבטח את תובע הקצבה.

נראה כי לחברות הביטוח כלים שונים שהן מפעילות כדי לדחות תביעות סיעוד בכל מחיר. על מנת להתמודד עם זאת מומלץ להיוועץ בעורך דין מומחה בתחום כבר בשלב רכישת הפוליסה. בשלב שבו מבקש המבוטח לממש את פוליסת הביטוח ולקבל את תגמולי הביטוח להם הוא נזקק, חשוב עוד יותר לקבל הדרכה באשר לאופן ההתנהלות הנכון מול חברת הביטוח.

חשוב לדעת כי גם במקרה שבו חברת הביטוח דוחה את תביעות הסיעוד של המבוטחים, אין מדובר בסוף פסוק. ניתן לערער על דחיות אלה של חברת הביטוח, ובמקרה הצורך אף להגיש תביעה נגד החברה. לסיכום, אל תאמרו נואש, אם חברת הביטוח דחתה תביעת סיעוד יש מה לעשות בנידון.

בואו לדבר על זה בפורום מימוש תביעות ביטוח וזכויות רפואיות.